この制度は、社会福祉法人が提供する、以下のサービスを利用する場合、低所得で特
生計が困難である方に介護保険サービスの提供を行う社会福祉法人が、その社会的な
役割にかんがみ、利用者負担を軽減するものです。
 
  利用者負担(1割分) 食 費 居住費(部屋代)
特別 養護老人ホーム入所
短期入所(ショートステイ)
通所介護(デイサービス) -
訪問介護(ホームヘルプサービス) - -
※上記サービスのうち「介護予防サービス」も含みます。
4分の1(利用者負担第1段階の方は2分の1)
世帯全員が市町村民税非課税の方で、次の要件の全てを満たす方
(生活保護受給者及び利用者負担割合5%以下の旧措置入所者の方は除く)
1.年間収入が150万円以下である(世帯員が1人増えるごとに50万円加算)
2.預貯金等の額が350万円以下である(世帯員が1人増えるごとに100万円加算)
3.日常生活に供する資産以外に活用できる資産がない
4.負担能力のある親族等に扶養にされていない
(所得税又は個人市町村民税の扶養控除・健康保険などの医療保険)
5.介護保険料を滞納していない
・社会福祉法人等による利用者負担軽減対象者確認申請書(収入等申告書)
・介護保険被保険者証
・印鑑
・年金支払通 知書(はがき)、源泉徴収票などの世帯の方の収入のわかる資料
・健康保険証などの医療保険証(写 しでも可)
・世帯の収入
 ご本人を含め、同じ世帯のすべての方の収入を記入して下さい。
 収入は、課税の対象となる収入だけではなく、課税の対象とならない収入
 (遺族年金や障害年金など)、仕送りなど、すべての収入を記入して下さい。

・世帯の預貯金等状況
 本人を含め、同じ世帯のすべての方の預貯金等を記入して下さい。
 銀行などへの預金、国債・地方債、株式などの金額を記入して下さい。
 株式などは、株式市場での現在の相場の金額を記入して下さい。
 (株式市場などで公開されていないものは、額面 の金額を記入して下さい。)

 偽りその他不正の行為により利用者負担軽減を受けたときは、
 軽減を取り消させていただくことがあります。
お住まいの区の保健福祉センター介護保険担当
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